Formation - Vaccination antigrippale pour les pharmaciens

  • UFR des Sciences Pharmaceutiques et biologiques à Nantes
  • Programme DPC réf. 2786 19 00006

Situation professionnelle

Vous êtes

Mode d'exercice dominant (>50%)



n° RPPS

Participant

Civilité

Nom
Prénom
Adresse personnelle
Code postal
Ville
n° de tél.
e-mail
n° de sécurité sociale
Date de naissance (00/00/0000)

Employeur

(à compléter en cas de prise en charge financière de la formation par l'employeur)

Raison sociale
Nom, prénom (personne en charge de la convention)
Adresse
Code postal
Ville
n° de tél. (personne en charge de la convention)
e-mail (personne en charge de la convention)
n° de SIRET

Dates de session



Financement

Paiement (à réception de la facture)